Информация предоставлена: Советник директора ГНЦ РАМН И.Никитин

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

МОСКВА,2000

Утверждены Заместителем Министра здравоохранения РФ О.В.Шараповой
25 февраля 2000

Методические рекомендации подготовлены
директором Гематологического научного центра РАМН,
академиком РАМН А.И. Воробьёвым,
главным трансфузиологом МЗ РФ,
доктором медицинских наук, проф. В.М. Городецким,
главным анестезиологом-реаниматологом Москвы
доктором медицинских наук И.В. Молчановым,
директором Московского областного НИИ акушерства и гинекологии
член-корреспондентом РАМН, доктором медицинских наук ,
проф. В.И. Краснопольским,
доктором медицинских наук Н.Р. Панченковым,
кандидатом медицинских наук М.Д. Фоминым,
кандидатом биологических наук О.А.Гольдиной, Ю.В.Горбачевским.

Предназначены для врачей акушеров-гинекологов, трансфузиологов, анестезиологов-реаниматологов, фармакологов.

I. Введение

Проблема акушерской кровопотери продолжает оставаться актуальной для всех вра-чей, занимающихся родовспоможением - акушеров-гинекологов, трансфузиологов, анесте-зиологов-реаниматологов, коагулологов, фармакологов.

До сих пор среди причин материнской смертности кровотечения занимают ведущее место, составляя в России в 1997 г. по данным Министерства здравоохранения РФ 30%. Если учесть, что в основе других причин смерти беременных женщин, в частности, нарушенной внематочной беременности, абортов, перитонита, заражения крови, острой почечной недос-таточности, полиорганной патологии, как правило, лежит массивная кровопотеря, то указан-ные 30%, по меньшей мере, можно удвоить.

Известно, что объём физиологической кровопотери в родах не должен превышать 0,5% от массы тела беременной женщины (300 - 400 мл). Такая кровопотеря не требует трансфузиологической помощи. Однако лишь 62 - 65% родов через естественные пути со-провождаются подобной кровопотерей, почти в 30 - 32% родов кровопотеря составляет от 500 мл до 1000 мл и в 3 - 8% родов кровопотеря составляет более1000 мл.

Кесарево сечение, выполняемое всё более часто, - рост с 69,0 на 1000 родов в 1990 го-ду до 121,5 на 1000 родов в 1997 году, также сопровождается кровопотерей, которая лишь в 12% случаев менее 500 мл, в 58% составляет от 500 мл до 1000 мл, в 22% - от 1000 мл до 1500 мл, в 5% - от 1500 мл до 2000 мл и в 3% превышает 2000 мл. В 1997 г. только в учреж-дениях Министерства здравоохранения РФ было выполнено 149288 операций кесарева сече-ния.

Приводимые цифры показывают, что немалая часть родильниц нуждается в инфузи-онно-трансфузионной помощи, которая, будучи адекватной, своевременной и обоснованной, позволит резко сократить материнскую смертность, обусловленную потерей объема цирку-лирующей крови (ОЦК).

II.Физиологические изменения, обусловленные беременностью

Во время нормально развивающейся беременности в организме женщины происходит ряд важнейших изменений, знание и учёт которых необходимы для диагностики и адекват-ной профилактике и терапии возможных осложнений.

Общая масса тела увеличивается в среднем на 12 кг (в 1,7 раза), при этом 75% этого уве-личения составляют масса тела плода, вес плаценты, матки и околоплодных вод, а также увеличение ОЦК, который начинает возрастать ещё в I триместре. Во II триместре беремен-ности прирост ОЦК максимальный. В итоге, в конце III триместра ОЦК, в среднем, на 40-50% (в 1,4 - 1,5 раза) превышает исходный, составляя 74 мл/кг массы тела, что почти на 1,5 - 2,0 л больше, чем у небеременной женщины.

Однако внутрисосудистые объёмы циркулирующей плазмы и эритроцитов увеличивают-ся в различной пропорции. Объём плазмы возрастает с 2,5 л до 3,8 л (в 1,5 раза) к 40 неделе беременности, а объём циркулирующих эритроцитов к этому сроку увеличивается с 1400 мл до 1650 мл (в 1,2 раза). В результате имеет место феномен физиологической гемодилюции или анемии разведения, когда концентрационные показатели гемоглобина и гематокрита снижаются (0,79 - 0,84 от исходного). Феномен физиологической гемодилюции имеет свои пределы, и если уровень гемоглобина у беременной женщины падает ниже 110 г/л, то врач должен заподозрить наличие у женщины дефицита железа.

Гемодинамические изменения в сердечно-сосудистой системе поддерживают усиленный кровоток в матке и обеспечивают оптимальные условия для жизнедеятельности матери и плода. Уже в конце I триместра наблюдается увеличение сердечного выброса с 4,5 л/мин до 6,8 л/мин (в 1,5 раза) как за счёт увеличения ударного объёма сердца, так и вследствие роста числа сердечных сокращений. При этом общее периферическое и лёгочное сопротивление снижаются, поэтому центральное венозное давление остаётся нормальным. Кровоток в матке увеличивается с 50 мл/мин в начале беременности до 500 мл/мин (в 10 раз) перед родами.

Лёгочные функции также значительно изменяются. Для беременных характерна нарас-тающая тенденция к гипервентиляции. К концу беременности минутный объём дыхания ро-жениц возрастает в среднем в 1,5 раза за счёт увеличения объёма вдоха и частоты дыхания, достигая 10 л/мин. Рост минутного объёма дыхания и кровотока сопровождается ростом дос-тавки кислорода и увеличением его потребления при снижении артерио-венозной разницы по кислороду. Треть прироста потребления кислорода идёт на покрытие возросшей работы сердца, почти половина потребляется почками, остальная часть - маткой и плацентой. Фи-зиологической гипервентиляции в родах сопутствует гипокапния (pCO2 снижается до 20 мм рт. ст. во время схваток), которая является важнейшим условием нормальной трансплацен-тарной диффузии CO2 от плода к матери.

Почечный кровоток во время беременности возрастает. В результате наблюдается неко-торое увеличение размеров почек, расширение чашечек и увеличение клубочковой фильтра-ции со 100 до 150 мл/мин/м2 (в 1,5 раза). Одновременно существенно увеличивается реаб-сорбция натрия, благодаря чему увеличивается общая вода тела.

Особого внимания заслуживают наблюдаемые во время беременности и родов изменения в системе свёртывания крови. В течение неосложнённой беременности происходит увеличе-ние концентрации плазменных факторов свёртывания. Наиболее значительно увеличивается уровень фактора I (фибриногена) - в среднем с 2,5 до 3,8 г/л (в 1,5 раза), а также факторов VII, VIII, IX и X. Отмечается снижение уровня ингибиторов коагуляции, особенно протеина S (на 40 - 50% (в 1,7 - 2,0 раза от исходного к 12 неделе беременности). Уровень протромби-на, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), время кровотечения могут оставаться при этом не измененными, как и уровень антитромбина III, хотя последний зачас-тую снижается при заболеваниях печени.

Происходят изменения в фибринолитической системе. В плаценте образуется и поступает в плазму матери ингибитор активации плазминогена (PAI-2), регулирующий фибринолити-ческую активность наряду с другим ингибитором активации плазминогена (PAI-1), которые блокируют тканевой активатор плазминогена, предотвращая образование плазмина.

Таким образом, в организме беременной женщины происходит комплекс изменений, в том числе подготавливающих её к кровопотере в родах, учёт которых необходим при оказа-нии инфузионно-трансфузиологического пособия, особенно в условиях осложнённых родов, сопровождаемых острой массивной кровопотерей.

III. Патогенез острой массивной кровопотери

III.I. Определение острой кровопотери

Острая кровопотеря представляет собой самое распространенное повреждение орга-низма на всем пути эволюции. Во многих случаях физиологические потери крови не ведут к значительному нарушению жизнедеятельности и могут оставаться без вмешательства врача.

Определение острой кровопотери, требующей инфузионно-трансфузионного вмеша-тельства, сопряжено с обязательным анализом и учетом большого количества особенностей, поскольку именно анализ этих особенностей дает врачу право проводить или не проводить весьма опасную операцию переливания компонентов крови.

Острую кровопотерю принято считать массивной, требующей интенсивной инфузи-онно-трансфузионной терапии, если в течение 1-2 часов ориентировочно оценённая потеря крови составила не менее 30% её первоначального объема. При этом регистрируются при-знаки шока - спадение периферических вен (симптом пустых сосудов), стойкое снижение ар-териального давления, уменьшение почасового диуреза, выраженная бледность конъюнктив. Каждый из пунктов этого определения и описания признаков шока требует объяснения и уточнения применительно к состояниям беременности и родов.

Объем кровопотери даже при плановой операции измерить трудно, а при внутреннем кровотечении - практически невозможно. Симптом пустых сосудов довольно надежен в обычных условиях, но не под наркозом.. Снижение среднего артериального давления у ро-женицы до показателей менее 60 мм рт. ст. при наличии кровопотери характеризует в какой-то мере её массивность, но для больной с индуцированной беременностью гипертонией та-кие цифры катастрофичны, а на фоне предшествующей гипотонии не столь опасны и, по крайней мере, не являются безусловным аргументом в пользу немедленного применения средств инфузионно-трансфузионной терапии. Выраженная бледность конъюнктив пред-ставляется надежным признаком глубины малокровия. Кроме того, массивная кровопотеря может сопровождаться и появлением одышки, участием в акте вдоха мышц шеи, крыльев но-са, и тахикардией (хотя при внутреннем кровотечении пульс может и замедляться).

На массивную кровопотерю организм отвечает несколькими стандартными реакция-ми, направленными на создание условий, способствующих остановке кровотечения, с одной стороны, а с другой, на обеспечение транспорта кислорода в жизненно важные органы и сис-темы. Транспорт кислорода будет обеспечиваться в "порядке важности" (сердце - легкие, го-ловной мозг, печень, почки). Секреторные железы желудочно-кишечного тракта будут функ-ционально подавлены (отсюда - важнейший симптом кровотечения, внутреннего в том чис-ле, - сухость во рту): почти остановится перистальтика кишечника, уменьшится мочеотделе-ние, сосуды кожи и мускулатуры будут в спавшемся состоянии (периферическая вазоконст-рикция).

Наряду с перечисленными компенсаторными реакциями происходит увеличение от-дачи кислорода в ткани и повышение его утилизации.

Вместе с тем в кровяное русло устремится лимфа, интерстициальная жидкость, про-исходит разведение крови - гемодилюция. Процесс разведения крови не является быстрым. Поэтому в первые часы при острой массивной кровопотере оценивать её тяжесть, ориенти-руясь на концентрацию гемоглобина, снижающуюся при разведении крови лимфой, нельзя: уровень гемоглобина в течение одного - двух, а иногда и более часов может оставаться близ-ким к исходному, несмотря на массивную кровопотерю и выраженную бледность кожи. Из селезеночного депо, из кожи, из капилляров мышц в русло выбрасываются эритроциты. Происходит своеобразная аутотрансфузия компонентов крови и максимальная централиза-ция кровообращения. Описанные физиологические реакции обеспечивают определенное восполнение объема циркулирующей крови, в какой-то мере - восполнение объема циркули-рующих эритроцитов, и в совокупности - максимально возможное без специальной терапии сохранение транспорта кислорода и его потребления тканями.

Очень важную роль играет обездвиженность организма. Площадь капилляров рабо-тающей мышцы относится к площади покоящейся примерно как 20:1, при этом значительно снижена потребность в ОЦК и в доставке кислорода. Это все необходимо учитывать, опре-деляя инфузионно-трансфузионную тактику терапии кровопотери.

Итак, в порядке физиологической защитной реакции на кровопотерю организм ро-дильницы отвечает гемодилюцией, улучшающей текучесть крови, направлением кровотока в жизненно важные органы, функциональным подавлением других органов и функций, моби-лизацией из депо эритроцитов, увеличением частоты дыхания, сердечного выброса, работы левого желудочка сердца, резким сокращением после родов потребности как в ОЦК, так и в кислороде (мышечный покой).

III.2. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС)

Синдром ДВС осложняет многие тяжёлые заболевания и критические состояния, в том числе и массивную кровопотерю. Две фазы (гиперкоагуляции и гипокоагуляции), характери-зующие синдром ДВС, патогенетически обусловлены самоограничением тромбообразования - выпавший в тромбе фибрин подвергается ферментативному распаду (фибринолизу), а продук-ты распада (деградации) фибрина (ПДФ) обладают фибринолитическими свойствами.

Поэтому при массивном тромбообразовании - фазе гиперкоагуляции синдрома ДВС, ес-ли не устранены причины массивного тромбообразования или процесс профилактически не купирован (например, возможным назначением гепарина), вскоре в крови окажется большое количество ПДФ, которые будут активно растворять диссеминированные тромбы. В создав-шемся "противостоянии" факторов свёртывания и фибринолиза очень часто преобладает фиб-ринолиз из-за истощения факторов свёртывания вследствие их быстрого и массивного потреб-ления в образовавшихся тромбах. Именно тогда возникает повсеместная диффузная кровото-чивость, в том числе из уже ранее не кровоточащих зон операции - формируется гипокоагуля-ционная фаза синдрома ДВС.

В этих случаях восстановить равновесие, купировать патологическую кровоточивость можно только экстренным переливанием (замещением) концентратов факторов свёртывания или (при их отсутствии) - использованием донорской свежезамороженной плазмы.

III.3. Гиперкоагуляционный синдром

Гиперкоагуляционный синдром - распространённое явление повышенной готовности сис-темы свёртывания крови к тромбообразованию, обусловленное чаще всего активацией тромбо-цитов в результате интоксикаций, инфекций, повреждения сосудистой стенки, плеторы, гипер-тромбоцитоза, повышения вязкости крови. Латентно текущий при беременности гиперкоагуля-ционный синдром при появлении острой массивной кровопотери проявляет себя повышенным тромбообразованием и может быть обнаружен, как и синдром ДВС, при исследовании коагуло-граммы.

Клинически гиперкоагуляционный синдром может еще и не проявляться, однако неред-ко уже наблюдается быстрая тромбируемость катетера или иглы, находящейся в вене. При этом объём острой кровопотери не всегда прямо пропорционален тяжести проявлений гиперкоагу-ляционного синдрома. Зачастую, даже небольшая по объёму острая кровопотеря в 10 - 15% ОЦК у женщин с исходной гиперкоагуляцией (например, вследствие беременности, сопровож-дающейся тяжёлым гестозом - токсикозом) может спровоцировать развитие диссеминирован-ного тромбообразования с быстрым переходом в гипокоагуляцион- ную фазу синдрома ДВС.

Итак, при острой кровопотере, всегда так или иначе связанной с повреждением сосу-дов, наблюдаются как резкая активация первичного тромбоцитарного звена гемостаза, так и изменения в плазменном гемостазе и в системе фибринолиза. При нарушении "равновесия" в этих системах возможно развитие синдрома ДВС.

Расшифровка синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, в которой ведущую роль сыграли работы отечественных учёных М.С. Мачабели, З.С. Барка-гана, Е.П. Иванова (Белоруссия), объяснила многие разрозненные явления, сопровождающие массивную кровопотерю и связанные с ней лечебные мероприятия.

До последнего времени повышенную склонность крови к тромбированию анализиро-вали преимущественно с коагулологических позиций. Сегодня во внимание должны быть приняты показатели вязкости и текучести крови. Транспорт кислорода кровью определяется отнюдь не только его простым захватом в легких и отдачей в тканях, но и достаточной спо-собностью крови к перемещению в периферических сосудах, когда артериальное давление снижено из-за потери объёма вследствие кровопотери, а система свертывания активирована и эритроциты склонны к образованию конгломератов ("монетные столбики"). Кроме того, эритроциты задерживаются и повреждаются в сетях образующегося фибрина (симптом "фрагментированных эритроцитов").

Очевидно, что поддержание оптимальных, жизненно важных реологических свойств крови и их соответствующая коррекция в условиях массивной кровопотери, в том числе профилактика и лечение нарушений в системе свертывания крови, - главная задача, решае-мая при оказании инфузионно-трансфузионной помощи при острой массивной кровопотере.

III.4. Гиперкоагуляционная фаза синдрома ДВС

Если процесс падения артериального давления, вызванный острой и массивной кро-вопотерей, не будет компенсирован, то обусловленное им замедление и остановка кровотока в микроциркуляторном звене на фоне исходного гиперкоагуляционного статуса быстро при-водит к гиперкоагуляционной фазе синдрома ДВС. Если запущенный кровопотерей процесс гиперкоагуляции не слишком выражен, то он может быть обратим при быстром и своевре-менном восстановлении необходимой текучести крови.

Клинические проявления гиперкоагуляционной фазы синдрома ДВСслабо выражены: при ясном сознании отмечается легкая заторможенность, на вопросы ответ односложен, жа-лобы на сухость во рту, кожа и слизистые бледны, АД снижено, но органной патологии пока не выявляется.

При лабораторных исследованиях гиперкоагуляционной фазы синдрома ДВС харак-терно: сокращение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), по-ложительные протамин-сульфатный и этаноловый тесты, повышение уровня ПДФ, истоще-ние фибринолитической активности. Однако признаки потребления факторов свертывания: снижение уровня фибриногена, тромбоцитов, протромбина - практически отсутствуют. В пробирке сгусток образуется, хотя он может быть рыхлым и плохо ретрагирует.

При интенсивной терапии в этом случае, в связи с ограниченностью времени, для принятия решения о необходимости и тактике инфузионно-трансфузионных мероприятий вполне достаточно появления на фоне кровопотери или признаков острого внутреннего кро-вотечения стойкого падения артериального давления, бледности кожи и слизистых оболочек, ощущения сухости во рту, заторможенности. Ждать лабораторных подтверждений гиперкоа-гуляционной фазы синдрома ДВС при кровотечении означает ждать её перехода в гипокоа-гуляционную фазу и тем самым резко повышать вероятность смертельного исхода.

Наряду с переливанием плазмы в гиперкоагуляционной фазе синдрома ДВС право-мерно назначение комплекса коллоидного раствора на основе гидроксиэтиилированного крахмала второго поколения (Инфукол 6% или 10%, Волювен) и кристаллоидных растворов, обычно в пропорции не менее 1 : 2 по объему соответственно, а также гепарина - внутривен-но в начальной дозе 1000 ЕД/час с помощью инфузомата или капельно. Суточная доза гепа-рина (но не само по себе его назначение) уточняется после анализа коагулограммы. Риск пе-рехода гиперкоагуляционной фазы синдрома ДВС без назначения коллоидов, гепарина и пе-реливания плазмы в смертельно опасную гипокоагуляцию намного превышает риск опасно-сти провокации гепарином какой-либо кровоточивости. Само по себе обоснованное назначе-ние гепарина кровоточивости не вызывает, в то время как синдром ДВС очень часто ослож-няется острыми эрозиями желудка, сопровождающимися тяжелыми кровотечениями

III.5. Гипокоагуляционная фаза синдрома ДВС

Низкое шоковое артериальное давление, как правило, может быть купировано введе-нием сравнительно небольших доз растворов коллоидов (до 500 мл). Если, почему-либо, рас-творы коллоидов отсутствуют в арсенале трансфузиолога, и в силу этого обстоятельства по-казатели низкого артериального давления фиксируются в течение десятков минут, если при этом в кровь окажется выброшенным много тканевого тромбопластина, как это бывает при кесаревом сечении, других осложнениях родов, то, как уже говорилось, рыхлые тромбоци-тарные сгустки превратятся в сгустки фибрина, которые, подвергаясь ферментативному рас-паду, выбросят в кровь огромную массу ПДФ, обладающих в свою очередь тромболитиче-ской активностью.

В результате запуска такого "порочного круга" наступает гипокоагуляционная фаза синдрома ДВС. Из всех поврежденных сосудов течет кровь, не свертывающаяся в пробирке (или образующая рыхлый быстро растворяющийся сгусток). При этом на бледной коже по-являются своеобразные венозные стазы, напоминающие трупные пятна, систолическое арте-риальное давление стойко снижено, тоны сердца становятся глуше, на ЭКГ может отмечать-ся снижение зубцов Т, в легких выслушиваются участки дыхания с бронхиальным оттенком, а на рентгенограмме видны облаковидные более или менее симметричные тени - интерсти-циальный отек, обусловленный стазом эритроцитов. Часто отмечается небольшое увеличе-ние печени.

В этом состоянии спустя небольшое время после закончившихся родов или операции кесарева сечения из влагалища начинает вытекать не свертывающаяся на простыне кровь. Обычно выставляемый при этом диагноз "атонического маточного кровотечения" ошибочен. Кровотечение возникло не из-за плохой сократимости матки, а из-за того, что свернувшаяся во всех мелких сосудах, в том числе и матки, кровь привела к потере тонуса всей мускулату-ры, и матки в частности. Это состояние можно скорректировать, перелив немедленно и бы-стро (в течение 30 - 40мин) 1 литр свежезамороженной плазмы. Цель этой трансфузии - бы-стро и качественно пополнить израсходованные плазменные факторы свертывания, восста-новить текучесть крови. Не уровень эритроцитов определяет сейчас возможность предот-вращения блокады микроциркуляции микротромбами. Понимание этого важнейшего поло-жения и определяет современную инфузионно-трансфузионную тактику восполнения острой массивной акушерской кровопотери.

Развитие этого подхода заключатся в том, что, учитывая необходимость сокращения негативных последствий переливания больших количеств свежезамороженной плазмы, сле-дует уже на ранних стадиях кровопотери активно использовать вместо нее комплекс из кол-лоидного раствора (желательно растворы гидроэтилкрахмала) и кристаллоидных растворов в соотношении не менее 1 : 2 по объему соответственно. Их введение в необходимом количе-стве не только быстро и надежно восстанавливает гемодинамические показатели, прежде всего среднее артериальной давление, но и одновременно улучшает реологические свойства крови, обеспечивает активную микроциркуляцию в пораженных тканях и органах и репара-цию (восстановление) порозных стенок кровеносных сосудов. По показаниям применение коллоидного раствора должно быть дополнено введением препаратов факторов свертывания крови или свежезамороженной плазмы (табл. 2).

Ошибочный диагноз "атонического маточного кровотечения" нередко постулирует необходимость полостной операции - удаление матки, проведение которой в условиях гипо-коагуляционного синдрома ДВС крайне опасно и именно оно сопровождается высокой смертностью. Зачастую акушер-гинеколог вынужден идти на повторную операцию, думая, что где-то остался кровоточащий сосуд (так как в брюшной полости вскоре после операции вновь обнаруживается жидкая кровь). Ведь в условиях гипокоагуляционной фазы синдрома ДВС кровоточивость носит системный характер, так как она обусловлена дефицитом в сис-теме гемостаза её составляющих - плазменных факторов и тромбоцитов. Из матки при этом кровь течет только потому, что там раневая поверхность (после удаления плаценты) больше, чем в других местах. После экстирпации матки кровоточат швы, наложенные и в брюшной полости, и на коже.

Ошибкой следует считать и переливание в этой ситуации цельной крови и эритроцит-ной массы. Если в нормальных условиях толщина стенки лёгочной альвеолы составляет не-сколько микрон, а капилляры едва видны, то при синдроме ДВС капилляры резко расшире-ны, "заболочены" эритроцитарными скоплениями ("сладж"). В этих условиях диффузия ки-слорода в легких и, следовательно, оксигенация крови резко снижена, а переливание эрит-роцитной массы только усугубляет их скопление в легочных капиллярах и приводит не к улучшению оксигенации, а к её дальнейшему ухудшению. Родильницы в это время очень бледны не из-за потери эритроцитов, а из-за централизации кровообращения - спазма и за-пустевания сосудов кожи, мышц.

Поражение почек обусловлено либо глубокой гипотонией на фоне синдрома ДВС, ли-бо, к сожалению, ошибочным из-за паники и суеты переливанием несовместимой по группе АВО или резус эритроцитной массы. В этих случаях понадобится, как правило, назначение гемодиализа, условия для проведения которого обычно отсутствуют в родильных домах.

Высокая смертность, также обусловлена и запоздалым переводом родильницы в спе-циализированное реанимационное отделение как из-за ошибок в определении тяжести со-стояния и прогноза, так и из-за явно переоцениваемой нетранспортабельности женщины. Современные реанимобили позволяют, особенно в городских условиях, пересмотреть крите-рии транспортабельности. В связи с этим, крайне важно всячески сократить время принятия решения о переводе роженицы в специализированное реанимационное отделение.

IV. Современные технологии оказания неотложной инфузионно-трансфузионной помо-щи при острой массивной кровопотере

IV. 1. Негативные последствия применения цельной крови и ее препаратов

Требования снижения стоимости лечения, а также постоянно возрастающая, несмотря на все усилия, угроза заражения людей возбудителями инфекций, передаваемых при перели-вании цельной крови, ее препаратов (свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы и пр.), последствия имплантации этих препаратов при их трансфузии настоятельно требуют максимального снижения числа гемотрансфузий и всяческого обоснованного ограничения введения цельной крови и ее препаратов. Это возможно при их адекватной замене современ-ными инфузионными растворами.

Среди инфекций, риск передачи которых при переливании крови особенно высок, та-кие опасные возбудители как вирус СПИДа, вирусы гепатита В и других гепатитов, цитоме-галовирус, Т-лимфотропные вирусы человека типа 1 и 2, возбудители сифилиса, йерсинио-зов, малярии, спонгиоформной энцефалопатии (болезнь Крейцфельда-Якоба) и другие.

Не менее опасны и неинфекционные риски, к числу которых принадлежат острые и отсроченные гемолитические реакции, аллергии и анафилактические реакции, связанные с трансфузиями препаратов крови острые поражения легких, посттрансфузионная пурпура, ал-лоиммунная тромбоцитопения, реакция "трансплантат против хозяина", а также циркуля-торные перегрузки, гипотермия, гипокальциемия, коагулопатии, возникающие при введении более 1,5 литра трансфузионного препарата.

В сравнении с современной инфузионно-трансфузионной практикой передовых стран в России в несколько раз выше использование свежезамороженной плазмы как в расчете на 1 койку, или на 100 пролеченных больных, так и при оценке соотношения использования свежезамороженной плазмы с использованием эритроцитной массы.

Основная причина заключается в неоправданно расширенных по современным пред-ставлениям показаниях для применения свежезамороженной плазмы. Использование свеже-замороженной плазмы должно быть ограничено лишь необходимостью восполнения факто-ров свертывания. Принятые до настоящего времени в России нормы расхода компонентов донорской крови, а также формулы расчета их применения не соответствуют ни фактическо-му среднему использованию, ни современной тактике инфузионно-трансфузионной терапии.

IV. 2. Ограниченная эффективность применения традиционных коллоидных растворов (аль-бумина человека, декстрана, желатина)

Последнее десятилетие уходящего века связано с активным и многоплановым поис-ком путей повышения эффективности интенсивной терапии при острых кровопотерях, в том числе, и в первую очередь, - инфузионно-трансфузионной терапии как ее важнейшей фармакологической составляющей. Среди прочего, появились обширные публикации о нега-тивных результатах, связанных с применением растворов на основе альбумина человека, декстрана, желатина.

Основная проблема при использовании в качестве объемозамещающих препаратов коллоидных растворов на основе декстрана, помимо сравнительно высокой реактогенности, заключается в узком терапевтическом окне. Его рабочая дозировка - 800 - 1000 мл - реко-мендована уже при относительно невысокой кровопотере (25%) и остается таковой даже при массивных крвовопотерях (до 75%). Применение больших объемов растворов на основе вы-сокомолекулярного декстрана способствует пролонгированию состояния гипокоагуляции за счет гепариноподобного действия растворов на основе декстрана, приводит к блокаде РЭС, а также к возникновению "декстранового ожога почки".

Любая передозировка чревата осложнениями, грозящими необратимыми последст-виями: легочными проблемами, дегидратацией тканей, отказом почек вследствие повыше-ния вязкости мочи, кровотечениями и повышением свертываемости крови в малых сосудах вследствие кумуляции высокомолекулярных фракций препарата в кровеносном русле и воз-растанием вязкости крови. Кроме того, при необходимости введения доз растворов на основе декстрана выше 800 - 1000 мл, уже не удается добиться нормализации микроциркуляции и снабжения кислородом органов и тканей.

В итоге, уже при кровопотере на уровне 25% достигаются предельные допустимые объемы применения растворов на основе декстрана, причем, уже и в этом случае необходимо одновременное введение значительных объемов (до 1500 мл) свежезамороженной плазмы, а также других препаратов крови, а при дальнейшей кровопотере объем необходимых транс-фузий стремительно нарастает (табл. 2).

Растворы на основе желатина обладают слабым и кратковременным гемодинамиче-ским действием, они быстро выводятся из циркулирующей внутрисосудистой жидкости че-рез почки. Показания для применения растворов на основе желатина ограничиваются дефи-цитом объема циркулирующей крови. Растворы на основе желатина используют при необхо-димости создания непродолжительного замещения объема, когда важно их изоонкотическое действие (при показателях коллоидного осмотического давления 20 - 26 мм рт. ст.). При введении растворов на основе желатина возможна перегрузка жидкостью, поэтому растворы кристаллоидов вводят в ограниченном количестве, а рекомендуемое количество свежезамо-роженной плазмы ограничивается 2 единицами (500 мл) и только для восполнения факторов свертывания. Напротив, целесообразность введения эритроцитной массы рассматривается уже на ранних этапах, а рекомендуемое ее количество быстро возрастает с увеличением объ-ема потери крови. Зарегистрированная при применении растворов на основе желатина угроза возникновения симптомов болезни Виллебранда диктует необходимость введения концен-трата тромбоцитов (табл. 2). Все выше перечисленное свидетельствует о том, что в ряду коллоидных растворов растворы на основе желатина наименее пригодны для использования в акушерско-гинекологической практике.

В последние годы выявлены существенные ограничения и для применения растворов альбумина человека, что значительно сократило число показаний для использования этих препаратов. Установлено негативное влияние введения растворов альбумина на выживание больных в отделениях интенсивной терапии, так как доказано, что альбумин при нарушени-ях проницаемости капилляров (в том числе, выявляемых на фоне снижения содержания об-щего белка сыворотки крови и значительного падения концентрации альбумина в плазме) после введения быстро уходит из кровеносного русла в интерстиций, не способствуя ни под-держанию изоволемии, ни восстановлению функции стенок капилляров. В итоге ухудшается функциональное состояние легких и миокарда. Таким образом, применение растворов аль-бумина человека сегодня показано в основном лишь в случае снижения общего белка сыво-ротки крови ниже 50 г/л (табл. 2).

IV. 3. Современные тенденции в применении коллоидных растворов на основе гидроксиэти-лированного крахмала в инфузионно-трансфузионной терапии

Потребовалось несколько десятков лет для того, чтобы изучить и понять существен-ные различия среди разнообразных коллоидных инфузионных растворов на основе гидро-ксиэтилированного крахмала, чтобы выявить критически важные взаимосвязи влияния мо-лекулярной структуры и других их параметров на массовые клинические результаты, опре-делить оптимальные параметры и разработать коллоидные растворы гидроксиэтилирован-ного крахмала второго поколения , обеспечивающие не только высокую безопасность, но и максимально высокую стабильность и воспроизводимость их фармакологического действия.

Препараты гидроксиэтилированного крахмала (ГидроксиЭтилКрахмал = ГЭК; HydroxyEthyl Starch = HES) относят к клинико-фармакологической группе плазмозамещаю-щих средств. Международные непатентованные наименования выделяют две группы гидроксиэтилкрахмалов: pentastarch (HES 200/0,5) и hetastarch (HES 450/0,7). Первое число обозначает средний молекулярный вес, второе - степень замещения.

По мере накопления все новых и новых данных о неблагоприятном воздействии пре-паратов группы hetastarch (HES 450/0,7) на систему свертывания крови, вплоть до случаев, окончившихся летально, применение коллоидных растворов этого типа стало неуклонно со-кращаться, и сейчас во все большей степени преобладает мнение о необходимости выведе-ния этих плазмозаменителей из клинической практики.

Напротив, результаты, полученные при широком клиническом использовании препа-ратов группы pentastarch (HES 200/0,5), показали необходимость как широкого их использо-вания, так и их совершенствования. Обширный клинический опыт их использования в тече-ние более 30 лет позволил уточнить роль тех или иных молекулярно-биологических пара-метров и конкретизировать задачи и направления разработок новых поколений лекарствен-ных средств этого типа.

Показатели молекулярно-массового распределения имеют крайне важное значение при проявлении физиологической активности растворов гидроксиэтилированного крахмала. При этом более узкое молекулярно-массовое распределение (четко выраженный, а не "разма-занный" пик) свидетельствует о более высоком уровне и качестве препарата, что обеспечива-ет уникальную стабильность, отличную воспроизводимость и прогнозируемость результата. Содержание фракций с молекулярным весом ниже порога почечной проницаемости (своеоб-разный молекулярный балласт, неоправданно повышающий нагрузку на кровеносную систе-му и почки) в готовом препарате должно быть как можно ниже. Показано, что именно фрак-ции гидроксиэтилкрахмала в области между 70000 и 350000 дальтон участвуют в восстанов-лении порозных стенок капилляров при остром травматическом поражении тканей и массив-ной кровопотере. Только эти фракции эффективно блокируют потерю альбумина и жидко-сти из внутрисосудистого пространства в интерстициальное в участках повышенной прони-цаемости стенок капилляров. Молекулярные структуры, имеющие молекулярный вес, выхо-дящий за рамки указанных пределов, не оказывают влияния на потерю альбумина из сосуди-стого русла и перераспределение жидкости.

Указанным требованиям соответствуют растворы гидроксиэтилированного крахмала второго поколения . По сравнению с другими растворами гидроксиэтилированного крахмала препараты второго поколения соответствуют оптимальному молекулярно-массовому рас-пределению, описанному выше и имеют уникально высокие и стабильные стандарты базо-вых показателей качества, безопасности и эффективности, что и позволило рекомендовать их как препараты первоочередного применения при кровопотере, а также и по всем показаниям терапевтической гемодилюции.

Целевая разработка и введение в повседневную медицинскую практику коллоидных растворов на основе гидроксиэтилированного крахмала второго поколения открыли новые возможности решения существующих проблем.

На большом клиническом отечественном и зарубежном опыте было показано, что при оказании помощи больным с тяжелыми травмами и геморрагической гиповолемией в пала-тах интенсивной терапии применение коллоидных растворов обеспечивало высокую эффек-тивность и предсказуемость инфузионно-трансфузионной терапии, сокращение использова-ния альбумина, ограничение применения цельной крови, многократное сокращение вводи-мых объемов свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы, значительное сокращение осложнений, и, как следствие, значительное уменьшение стоимости лечения в расчете на од-ну больную.

V. Порядок действий трансфузиолога при острой массивной кровопотере

Тактика трансфузиолога при остановленном и неостановленном (продолжающемся, чаще всего внутреннем) кровотечении существенно различается. В первом случае важнейшая задача - восстановить нормоволемию и органную перфузию, стабилизировать АД, предупре-дить развитие инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности. Во втором - поддерживать умеренную гипотонию и гемодилюцию с целью недопущения увеличения кровопотери, обеспечить повышенную доставку кислорода на этапах транспортировки паци-ентки, если она предстоит (быстрейшей!) и проведения операции, если она показана.

Необходимо подчеркнуть, что при оказании помощи пациентке с острой массивной кровопотерей трансфузиолог работает в тесном контакте с акушером-гинекологом и анесте-зиологом-реаниматологом. От их совместной сочетанной работы зависит исход лечения па-циентки. В зависимости от наличия или отсутствия современных лекарственных средств в клинике при терапии острой массивной кровопотери применяются две основные схемы ин-фузионно-трансфузионных мероприятий при острой массивной кровопотере (табл. 2):

- схема 1, в которой используются коллоидные растворы на основе декстрана и желатина, а также массивные вливания свежезамороженной плазмы на всех этапах оказания неот-ложной медицинской помощи,

- схема 2, в которой используются современные коллоидные плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала второго поколения и, при необходимости, поэтапное введение компонентов донорской крови. Схема проведения инфузионно-трансфузионной интенсивной терапии при острой массив-ной кровопотере:

1. Обеспечить адекватную подачу кислорода (интраназальные катетеры, масочная спонтан-ная или искусственная вентиляция, интубация трахеи и перевод на принудительную ис-кусственную вентиляцию лёгких).

2. Оценить важнейшие жизненные показатели - пульс, АД, частота дыхания, уровень созна-ния и на их основе - степень тяжести кровопотери и её ориентировочный объём (табл. 1). Таблица № 1. ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСТРОЙ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ (масса тела 70кг)

Степень тяжести I II III IV

Объём кровопотери (мл) < 750 750-1500 1500-2000 > 2000

Объём кровопотери (% ОЦК) <15 15-30 30-40 > 40

Пульс < 100 > 100 > 120 > 140

Артериальное дав-ление(мм рт. ст.) Норма Норма Снижено

Снижено Пульсовое давление (мм рт. ст.) Норма или повышено Снижено Снижено Снижено

Частота дыхания 14-20 20-30 30-40 > 40

Почасовой диурез (мл/час) > 30 20-30 5-15 Отсутствует

Состояние ЦНС Лёгкое возбуждение Возбуждение Заторможен-ность Прекома

3. Взять кровь на исследование групповой принадлежности по эритроцитарным антигенам (если она не установлена ранее), общий клинический анализ (Hb,Ht, эритроциты, тромбоци-ты), отправить пробу крови на биохимическое исследование (креатинин, калий, натрий, хло-риды, кислотно-щелочное равновесие, общий белок) и на коагулологическое исследование (протромбин, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, время свёртывания).

4. Далее терапия проводится в соответствии со схемой 1(п.п.4.1.-4.3.) или, если в стационаре имеется раствор Инфукол ГЭК 6% или 10% в соответствии со схемой 2 (п.п. 5.1.-5.5.):

4.1. По показаниям пунктировать и катетеризировать центральную или любую доступную периферическую вену. Приступить к переливанию раствора кристаллоидов и коллоидного раствора в зависимости от объема измеренной или предполагаемой кровопотери (табл. 2) со скоростью до 100 мл/мин до повышения АД и его стабилизации на уровне среднего артери-ального давления (сумма систолического и двух диастолических АД, делённая на три), но не ниже 60 мм рт.ст.

4.2. Катетеризировать мочевой пузырь.

4.3. При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризировать другую доступную вену, и продолжать переливание коллоидного раствора в зависимости от объема кровопотери (табл. 2). При кровопотере 1500 мл (30% ОЦК) и более рекомендация вливания 1000 - 1500 мл свежезамороженной плазмы становится обязательной.(табл. 2).

4.4. При продолжающемся кровотечении, общем объёме кровопотери более 2 литров, неста-бильности показателей гемодинамики, нарастающей бледности конъюнктив и появлении за-груженности приступить к переливанию эритроцитов (при отсутствии одногруппных эрит-роцитов возможно переливание эритроцитов 0(I)Rh отр.).

В качестве конкретного примера приводим схему использования раствора гидроокси-этилкрахмала. При потере до 30% ОЦК (1500 мл) для поддержания внутрисосудистого объема тре-буется введение только раствора Инфукол ГЭК 6% или 10%, одновременно с введением рас-творов кристаллоидов в соотношении не менее 1 : 2 по объему (табл. 2). При этом необходи-мо учитывать, что коэффициент объемного замещения для раствора Инфукол ГЭК 6% равен 1,0, а для раствора Инфукол ГЭК 10% равен 1,4.

5.1. Катетеризировать мочевой пузырь.

5.2. При отсутствии стабилизации гемодинамики при потере 50% ОЦК (2500 мл) пунктиро-вать и катетеризировать другую доступную вену, и продолжать переливание раствора Инфу-кол ГЭК 6% или 10%, одновременно с введением растворов кристаллоидов в соотношении не менее 1 : 2 по объему и 250 мл эритроцитной массы (табл. 2).

5.3. При потере 75% ОЦК (3750 мл) дополнительно к указанному в п.п. 5.3. следует продол-жать вводить раствор Инфукол ГЭК 6% или 10% одновременно с введением растворов кри-сталлоидов в соотношении не менее 1 : 2 по объему и препараты факторов свертывания кро-ви или свежезамороженную плазму (табл. 2).

5.4. Повышение вязкости крови и плазмы, а также появление признаков агрегации эритроци-тов служат очевидным показанием для введения первичной или дополнительной дозы рас-твора Инфукола ГЭК. Препарат уменьшает тенденцию эритроцитов к формированию агрега-тов, улучшает кровоснабжение в периферических участках при гиповолемии, приводит к восстановлению микроциркуляции и нормализации доставки кислорода органам и тканям.

6. Приведенные алгоритмы работы врача, оказывающего инфузионно-трансфузионную по-мощь при острой массивной кровопотере ,требуют нескольких дополнений:

6.1. Крайне важно предельно сократить время принятия решения о необходимости срочной транспортировки больной в реанимационное отделение специализированного лечебного уч-реждения.

6.2.. Все растворы переливают тёплыми, необходимо поддерживать температуру тела паци-ентки на уровне 37°С.

6.3. Критерием адекватности восполнения дефицита жидкости в циркуляции является ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не достигнет 10-12 см. водного столба и почасовой диурез не станет более 30 мл/час - больная нуждается в проведении инфузионно-трансфузионной тера-пии.

6.4. В схеме 1 необходимо поддерживать уровень гемоглобина 70 - 80 г/л при обеспечении систолического АД на уровне 90 мм рт. ст. в условиях нормоволемии, отсутствия гипотер-мии и прекращении активного кровотечения (при сохранении контроля за показателями ге-модинамики, коагулограммы и транспорта кислорода), вводя при его снижении соответст-вующее количество эритроцитной массы.

6.5. В случае использования для поддержания нормоволемии раствора коллоида второго по-коления при показателе гемоглобина на уровне 80 г/л эритроциты, как правило, не вводят, абсолютным показанием для введения эритроцитной массы в этом случае служит показатель гемоглобина на уровне 60 г/л и появление признаков ишемии миокарда на ЭКГ.

6.6. Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 50*109/л. и появлении петехиальной кровоточивости (терапевтической дозой является пере-ливание 4 - 6 доз концентрата тромбоцитов, возможно использование полидонорского кон-центрата тромбоцитов).

6.7. Если пациентка до развития острой массивной кровопотери имела дефицит циркули-рующих эритроцитов, плазмы, тромбоцитов или плазменных факторов свёртывания, их вос-полнение надо начинать одновременно с переливанием коллоидных и солевых растворов, контролируя степень гемодилюции.

6.8. Периодический контроль показателей коагулограммы, количества тромбоцитов, концен-трационных показателей крови, ЭКГ, кислотно-щелочного равновесия, транспорта кислоро-да и гемодинамики необходим для корректировки трансфузионной терапии.

6.9. При переливании более 4 доз эритроцитной массы или свежезамороженной плазмы со скоростью более, чем 1 доза за 5 мин показано введение 5 мл 10% раствора хлористого каль-ция для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии.

6.10. Переливанию эритроцитов должно предшествовать переливание растворов коллоидов или свежезамороженной плазмы (15 - 20 мл/кг массы тела), так как только при этом обеспе-ченная раствором нормоволемия может восстановить реологию крови, а донорская плазма - пополнить израсходованные и выбывшие из циркуляции факторы свёртывания.

6.11. Иногда при выраженной гипофибриногенемии (менее 1 г/л) возможно переливание криопреципитата (6 - 8 доз), как препарата, 1 доза которого содержит до 200 мг фибриноге-на. Нередко при отсутствии препаратов факторов свертывания крови однократной трансфу-зии 1 - 2 л свежезамороженной плазмы оказывается недостаточно, так как перелитые факто-ры свёртывания быстро потребляются и кровоточивость может рецидивировать, что требует повторной трансфузии свежезамороженной плазмы (обычно через несколько часов), объём которой будет зависеть от динамики показателей коагулограммы, стабильности гемостаза. Критерии - уровень протромбина, фибриногена, АЧТВ, уровень тромбоцитов, если он сни-жался.

6.12. При регистрации повышения центрального венозного давления, которое ограничивает объём переливания свежезамороженной плазмы, показано проведение плазмафереза в объе-ме 800-1000 мл при условии поддержания нормоволемии на всех этапах проведения проце-дуры и возмещения удаляемой плазмы переливаниями свежезамороженной плазмы. Следует отметить, что проведение плазмафереза в данных обстоятельствах имеет и лечебный харак-тер. С удаляемой плазмой из циркуляции выводятся продукты деградации фибрина, цирку-лирующие эндотоксины, протеолитические ферменты.

Изложенная тактика инфузионно-трансфузионной терапии острой массивной крово-потери предполагает наличие хирургического гемостаза или, во всяком случае, достаточно быстрое его достижение. При продолжающемся кровотечении (чаще всего внутреннем) объ-ёмная инфузионно-трансфузионная терапия, стремление нормализовать АД массивными трансфузиями свежезамороженной плазмы и других компонентов крови приводит к цирку-ляторным перегрузкам, увеличению объёма кровопотери, срыву "первичной тромбоцитарной пробки", снижению уровня тромбоцитов и плазменных факторов свёртывания, в то время как умеренная артериальная гипотония (среднее АД 60 мм рт. ст.), малообъёмная инфузион-ная терапия , гемодилюция, обеспечивающая достаточную органную перфузию (критерий - почасовой диурез и сатурация крови), являются физиологически оправданными, необходи-мыми и достаточными для адекватной терапии острой массивной кровопотери как в период до остановки кровотечения, так и при дальнейшей терапии.

VI. Заключительные положения

Итак, тяжесть острой массивной кровопотери определяется прежде всего возникаю-щим дефицитом объёма циркулирующей крови и плазменных факторов свёртывания, и лишь затем дефицитом массы циркулирующих эритроцитов или гемоглобина. Следовательно, адекватное и быстрое восполнение ОЦК, применение схемы терапии, сохраняющей плазменные факторы светрывания, пополнение по показаниям этих факторов являются наиболее важной целью трансфузиологической тактики. При этом назначение ком-плекса из коллоидного раствора на основе гидроксиэтилированного крахмала второго поко-ления и растворов кристаллоидов в соотношении не менее 1 : 2 по объему обеспечивает дос-тижение нормоволемии и адекватной оксигенации тканей при условии, что уровень гемогло-бина не ниже 60 г/л.

Переливания свежезамороженной плазмы не по показаниям следует избегать, т.к. оно не является средством восполнения дефицита ОЦК, а имеет целью восполнение плазменных, прежде всего лабильных (V и VIII) факторов свёртывания.

Переливание эритроцитов назначается только при наличии циркуляторной гипоксии при условии обеспечения адекватной доставки кислорода и достигнутой нормоволемии.

Современная инфузионно-трансфузионная терапия при острой массивной кровопоте-ре должна не только обеспечить выздоровление, но и предупредить возможность развития посттрансфузионных заболеваний и осложнений. Это один из основных принципов совре-менной интенсивной терапии.

VII. Пути предупреждения акушерских кровотечений.

Профилактика развития синдрома ДВС в родах достигается хорошо налаженной ра-ботой женских консультаций с обеспечением контроля за состоянием беоеменной женщины и плода и с патронажем на дому для предупреждения тяжелых форм гестоза - состояния, со-провождающегося развитием гиперкоагуляционного синдрома, предрасполагающего к появ-лению после родов синдрома ДВС.

При тех состояниях беременности, которые могут привести к плановому кесаревому сечению или другим осложнениям в родах, можно рекомендовать в третьем триместре бере-менности заготавливать до одного литра аутоплазмы. Плазма должна быть заморожена не позднее 2-х часов при температуре -18оС. Такое количество плазмы можно заготовить с по-мощью прерывистого плазмафереза за два сеанса. Опыт ГНЦ РАМН по заготовке и перели-ванию аутоплазмы у беременных показал, что трансфузия по показаниям достаточного объ-ема свежезамороженной аутоплазмы во время кесарева сечения или при других осложнениях в родах практически исключает развитие синдрома ДВС.

Успешная профилактика и борьба с синдромом ДВС в родах могут решительно изме-нить к лучшему положение дел в этой области. В списке лечебных мероприятий здесь на первом месте стоит переливание адекватных объемов свежезамороженной плазмы, отказ от трансфузий цельной крови и резкое ограничение переливаний эритроцитов (только по ви-тальным показаниям и только - после трансфузии свежезамороженной плазмы).

Отвечая на нередко подразумеваемый вопрос о сопоставлении опасностей перелива-ния и непереливания эритроцитов в ситуации острой массивной кровопотери, надо сказать: опасность переливания эритроцитов выше непереливания их при обязательном условии, что больная обеспечена адекватной оксигенацией, одновременно обеспечена компенсация гипо-волемии растворами кристаллоидов и коллоидов, обеспечена нормокоагуляция переливани-ем по показаниям свежезамороженной плазмы или введением препаратов факторов сверты-вания крови, медикаментозно обеспечено поддержание среднего артериального давления не ниже субнормальных цифр (60 мм рт. ст.).

Стратегия и тактика терапии острой массивной кровопотери, борьба за снижение ма-теринской смертности требуют проведения ряда организационных мер - введения в штатное расписание родильных домов трансфузиолога, соединения отдельно стоящих родильных до-мов с крупными многопрофильными больницами, имеющими эффективную, современную, надлежащим образом укомплектованную оборудованием, лекарственными средствами, в том числе инфузионно-трансфузионными средами, обученную службу реанимации, экстракорпо-ральных методов очищения крови, возможность круглосуточного коагулологического кон-троля.

Более широкое использование таких форм помощи учреждениям родовспоможения, как выездные акушерские, анестезиолого-реанимационные и коагулологические бригады, оснащённые необходимым оборудованием, а также оптимальным и эффективным запасом инфузионно-трансфузионных сред, также будет способствовать успешной борьбе с материн-ской смертностью. Персонал родильных домов должен быть информирован о таких брига-дах, врачи должны осуществлять их ранний вызов к женщинам из групп высокого риска по кровотечениям (к ним относятся женщины с диагносцированной преждевременной отслой-кой нормально расположенной плаценты, с экстрагенитальной патологией, с наличием в анамнезе операции кесарева сечения, с многоплодной беременностью, с исходными наруше-ниями гемостаза, с гестозом, с эмболией околоплодными водами или внутриутробной гибе-лью плода).

Необходимо: переориентация службы крови на фракционирование всей заготавли-ваемой цельной крови на компоненты, введение обязательного гемостазиологического кон-троля развивающейся беременности в женских консультациях при постановке беременной женщины на учёт, всемерное развитие аутоплазмодонорства. Все клинические подразделе-ния, работающие с острой массивной кровопотерей, должны иметь неснижаемый запас ин-фузионных сред, прежде всего коллоидного раствора и свежезамороженной плазмы. В ро-дильных домах надо иметь неснижаемый запас коллоидных растворов не менее 5 л и све-жезамороженной плазмы в объёме не менее 2 л каждой групповой принадлежности А,В,О.

Инфузионно-трансфузионная тактика восполнения острой массивной кровопотери в акушер-стве и гинекологии должна быть современной и эффективной. Врачи, занимающиеся родо-вспоможением, должны иметь достаточный объем знаний о системах гемоциркуляции и ге-мостаза в норме и патологии, о профилактике и терапии синдрома ДВС и других возможных осложнений, об эффективной и безопасной инфузионно-трансфузионной терапии. Только совместными усилиями акушеров-гинекологов, гематологов, трансфузиологов, анестезиоло-гов-реаниматологов и фармакологов возможно добиться значительного снижения материн-ской смертности, обусловленной массивной кровопотерей.