Кровотечения при патологии беременности и родов

В структуре материнской смертности кровотечениям принадлежит одно из ведущих мест. Перинатальная гибель плода при акушерских кровотечениях также остается высокой.

 

Причины:

Внематочная беременность. Самопроизвольный аборт. Осложненный искусственный аборт. Шеечная или перешеечно-шеечная беременность. Шеечное предлежание плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Предлежание матки. Разрыв матки. Плотное прикрепление и приращение плаценты. Гипо- и атонические кровотечения. Травмы мягких родовых путей. Пузырный занос. Хорионэпителиома.
 

Гипо- и атонические кровотечения (3-4% от общего числа родов)

Нарушение сократительной деятельности матки в раннем послеродовом периоде:


состояния или заболевания матери (гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции и др.)

анатомическая и функциональная неполноценность матки (аномалии расположения плаценты, задержка в полости матки частей последа, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития матки, приращение и плотное прикрепление плаценты, воспалительные заболевания матки, миома матки, многоплодие, крупный плод, деструктивные изменения в плаценте).

дополнительные факторы (аномалии родовой деятельности, длительное или стремительное течение родов, несвоевременное излитие вод, быстрое извлечение плода при акушерских операциях, большие дозы препаратов тономоторного действия, необоснованное применение методов выделения при неотделившейся плаценте и др.).

 

Физиологическая кровопотеря в родах - до 0.5% от массы тела.

Кровопотеря, превышающая эти объемы, может привести к развитию геморрагического шока (см. соответствующий раздел).

 

Особенности геморрагического шока в акушерской практике:


ГШ при предлежании плаценты характеризуется резкой гиповолемией, связанной с фоном, на котором он развивается: АГ, гипохромной анемией, снижение физиологического прироста ОЦК к концу беременности. У 25% женщин формируется синдром ДВС с нерезкой тромбоцитопенией, гипофибриногенемией и повышением фибринолитической активности.

ГШ вследствие гипотонического кровотечения в ранний послеродовый период: после кратковременного периода неустойчивой компенсации быстро наступает необратимое состояние, характеризующееся стойкими нарушениями гемодинамики, дыхательной недостаточностью и синдромом ДВС с профузным кровотечением, обусловленным потреблением факторов СК и резкой активацией фибринолиза.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты развивается на фоне длительно текущего позднего токсикоза беременных, для которого характерно наличие хронической формы ДВС, гиповолемии и хронического сосудистого спазма. ГШ при этой патологии часто сопровождается анурией, отеком мозга, нарушением дыхания и протекает на фоне снижения фибринолиза.

4.ГШ при разрыве матки: характерны симптомы гиповолемии и недостаточности внешнего дыхания. ДВС -сдм развивается нечасто.

 

 

Принципы лечения геморрагических и геморрагических состояний при патологии беременности.

К основным принципам терапии относятся:

выявление очага кровотечения, остановка кровотечения
восстановление ОЦК, поддержание макро-, и микроциркуляции (проведение контролируемой гемоделюции)
коррекция сопутствующего метаболического ацидоза раствором гидрокарбоната натрия
введение глюкокортикоидов
поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60мл/ч с помощью малых доз лазикса после введения каждого литра жидкости. Профилактика снд-ма “шоковое почки”.
перевод больных на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением в конце выдоха (профилактика и лечение снд-ма “шоковое легкое”)
применение антибиотиков, начиная с цефалоспоринов
лечение ДВС-син-ма, сопутствующих нарушений КОС, белкового и водно-электролитного обмена
обезболивание, лечебный наркоз, защита мозга (экстренная оперативная остановка кровотечения проводится в условия комбинированного эндотрахеальной анестезии, параллельно проводят вводной наркоз, лучше кеталаром в сочетании с седуксеном и атропином. С началом вводного наркоза проводят вспомогательную вентиляцию легких, затем искусственную вентиляцию закисью азота и кислородом 2:1. Глубина наркоза регулируется капельным введением кеталара.
поддержка сердечной дея-ти
Септические состояния

в отличии от хирургии, где существует общепринятое методика удаления гноя из полостей, в акушерстве воздействие на первичный очаг до сих пор проводится недостаточно активно.

Прежде чем проводить лечение больной с сепсисом и воздействовать на первичный очаг он должен быть точно локализован. Диф диагноз вызывает затруднение лишь в отношении почек, все остальные локализации перв очага выявляются без особого труда. При наличии 1 очага в матке на него необходимо воздействовать активно. В случае выявления остатков последа или скопления сгустков крови показано их удаление кюреткой. В некоторых случаях может идти речь об экстирпации матки. Она показана при перитоните после Кесарева сечения, при неэффективной консервативной терапии инфекционно-токсического шока и сепсиса с почечно-печеночной недостаточностью и при некротическом эндометрите.

При 1 очаге в виде мастита, гнойника промежности, постиньекционного абсцесса показано хирургическое вмешательство с эвакуацией гноя, иссечением некротизированных тканей. При тяжелом рецидивирующем мастите с интоксикацией, недостаточной эффективностью терапии следует прекратить лактацию путем назначения парлодела или сочетанным применением эстрогенов с андрогенами. Одновременно с воздействием на 1 очаг необходимо также приступить к комплексной антибактериальной, инфузионно-трансфузионной общеукрепляющей, десенсибилизирующей, иммуннокорригирующей, симптоматической, гормональной терапии.

Особого внимания требует антибактериальная терапия - необходимо проводить антибиотикограмму, а до получения результатов проводят терапию антибиотиками широкого спектра действия, не следует забывать, что первоначальная форма в госпитальных условиях нередко изменяется в сторону преобладания гр- флоры.

Лечение а/б-ками при сепсисе продолжается 14-20 дней, а иногда и дольше, их применение можно прекратить через 2-3 дня после установления нормальной температуры.

Для повышения спец и неспециф реактивности организма с первых дней лечения б-ным переливают гипериммунную антистафилококковую плазму, в/м вводят антистафилококковый гамма-глобулин, переливают свежецитратную кровь, плазму, а также назначают левомезол.

Инфузионно-транфузионную терапию проводят с целью поддержания ОЦК, устранения анемии, гипопротеинемии, коррекцию КОС и водно-электролитного баланса.

Общеукрепляющая терапия складывается из: хорошего ухода, полноценного высококаллойрийного питания с большим содержанием витаминов, применением анаболических стероидов, дополн витаминотерапии, парентерального питания.

У больных, как правило, возникает необходимость применения кортикостероидов в связи с появлением аллергических реакций.

В комплексное лечение необходимо также включать десенсибилизирующие антигистаминные препараты . их назначение способствует предотвражению анафилактического шока.

Показано назначение седативных препаратов, также нельзя забывать о симптоматической терапии.