Автор: Профессор Май ШЕХТМАН. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

У беременных преобладает первичный бронхит, развивающийся вследствие инфекционного, вирусного поражения бронхов при охлаждении тела. Поэтому он часто сочетается с ларингитом, трахеитом, острым респираторным заболеванием. Гораздо реже встречается вторичный бронхит, например как осложнение тифа, туберкулеза и др. Бронхит может быть аллергическим, в этом случае он нередко сопровождается астмоидным компонентом. Астмоидный бронхит отличается от бронхиальной астмы многолетним продуктивным кашлем, приступы удушья присоединяются значительно позже. При бронхиальной астме наблюдается обратная картина. Причиной бронхита могут быть производственные вредности, в частности химические, физические, пылевые раздражители дыхательных путей.

Острым бронхитом чаще болеют весной и осенью в сырую, холодную погоду, когда сопротивляемость организма снижена и имеются предпосылки для расстройства лимфо- и кровообращения в слизистой оболочке бронхов. Заболевание начинается с катаральных изменений в верхних дыхательных путях, что проявляется насморком, кашлем. Постепенно кашель усиливается, становится мучительным, сопровождается болями в грудной клетке. Мокрота вначале отсутствует, затем появляется в умеренном количестве, слизистая или слизисто-гнойная, отделяется с трудом. Беременность не предрасполагает к заболеванию бронхитом, но свойственное этому периоду набухание слизистой оболочки бронхов затрудняет отхаркивание.

В первые дни болезни может отмечаться субфебрилитет, однако нередко температура остается нормальной. Интоксикация проявляется слабостью, недомоганием, снижением трудоспособности. При обследовании легких перкуторный звук не изменен, выслушивается везикулярное дыхание с рассеянными сухими, свистящими хрипами. В крови появляется умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, повышается СОЭ. Заболевание продолжается от 1 до 4 недель. На течение беременности острый бронхит существенного влияния не оказывает, но возможно внутриутробное инфицирование плода.

В лечении острого бронхита большое значение имеют средства, облегчающие кашель. Это прежде всего частое теплое питье: горячий чай с медом или лимоном, молоко с содой, боржоми, липовый чай. Питье смягчает неприятные ощущения в горле и за грудиной, облегчает отхаркивание. Но этого, как правило, недостаточно. Возникает необходимость в отхаркивающих лекарственных препаратах. Они разжижают мокроту, делают ее менее вязкой, облегчают выведение ее из дыхательных путей, увеличивают продукцию сурфактанта в клетках бронхов. Сурфактантная система способствует выведению микробов из альвеол и мелких бронхов, не имеющих реснитчатого эпителия, поддерживает форму альвеол, предотвращая ателектаз. Все патологические процессы в легких приводят к подавлению продукции сурфактанта.

Отхаркивающие средства делят на две группы.

1. Секретомоторные вещества. Это препараты рефлекторного действия на уровне раздражения желудка: терпингидрат, бензоат натрия, ипекакуана, термопсис, йодид калия или йодид натрия, хлорид аммония, бикарбонат натрия, эфирные масла (масло камфоры, чабреца, тимьяна и др.), щелочные ингаляции. Микстуру из термопсиса применяют на любом сроке беременности. Более эффективная микстура из корня ипекакуаны обладает раздражающим действием на слизистую оболочку желудка и вызывает тошноту, что нежелательно при наличии раннего токсикоза беременных. Йодид калия и йодид натрия беременным не назначают, так как препараты йода обладают тератогенным и фетотоксическим действием.

2. Бронхосекретолитические средства (муколитики). Они растворяют слизь и другие компоненты бронхиального секрета, способствуя его выведению. Нередко они эффективнее препаратов первой группы. К муколитикам относятся бромгексин (бисольвон, флегамин, мукодекс), амброксол (амбросан, трисолвин), химотрипсин, йодид калия. В таблице 1 представлены основные муколитики, применяемые у беременных. Недостаточная разовая и суточная доза этих препаратов значительно снижает эффект.

Следует иметь в виду, что к 4-му дню болезни все отхаркивающие средства увеличивают выделение мокроты; это явление наблюдается и без лечения, хотя и менее выраженно.

Для подавления мучительного кашля рекомендуется слизистый отвар алтейного корня. Кодеин и этилморфина гидрохлорид (дионин) беременным противопоказаны, так как они проникают через плаценту и угнетают дыхательный центр плода. Для снятия бронхоспазма могут быть использованы эуфиллин - 0,15 г3 раза в день, эфедрин -0, 05 г 3 раза в день.

В большинстве случаев острый бронхит удается ликвидировать без применения антибактериальных препаратов. При необходимости их использования в I триместре беременности следует назначать пенициллин (1 000 000 - 2 000 000 ЕД в сутки) или ампициллин (0,5 г 4 раза в день); со II триместра могут применяться цефалоспорины (кефзол, цепорин, цефуроксим) по 0,5-1 г 4 раза в сутки, сульфаниламидные препараты, но не пролонгированного действия, так как последние вызывают в ряде случаев ядерную желтуху у плода. Такие антибиотики, как стрептомицин, левомицетин (хлорамфеникол) и тетрациклиновые производные, противопоказаны на всем протяжении беременности и после родов, поскольку стрептомицин нарушает функцию вестибулярного и кохлеарного аппаратов плода, левомицетин угнетает кроветворение у плода, а тетрациклины обладают тератогенным действием и ведут к гипоплазии и прокрашиванию молочных зубов. Показаны ингаляции соды, эуфиллина, десенсибилизирующие средства - димедрол, супрастин и др.

Хронический бронхит - заболевание, характеризующееся кашлем с мокротой и одышкой, продолжающееся не менее 3 месяцев в году на протяжении 2 лет подряд при исключении других болезней верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы обусловить эти симптомы (определение экспертов ВОЗ).Хронический бронхит течет длительно, годами, с периодами обострений и ремиссий. Он может быть следствием повторяющихся катаров верхних дыхательных путей или острого бронхита, длительного курения, вдыхания производственной пыли, дыма, газа. Присоединение инфекции ведет к углублению процесса, распространению его на перибронхиальную ткань. Заболевание характеризуется длительными периодами кашля, обычно со скудной мокротой: слизистой, слизисто-гнойной или гнойной. При обильном отделении мокроты можно думать о развитии бронхоэктазов. Кашель вызывает боли в грудной клетке и животе.

Наблюдаются потеря массы тела, слабость, иногда при обострениях субфебрилитет, лейкоцитоз и повышенная СОЭ. В легких выслушивается жесткое дыхание с рассеянными сухими хрипами, могут появиться и влажные хрипы, когда хронический бронхит осложняется перифокальной пневмонией. Тяжесть бронхита постепенно нарастает. Вначале (1 стадия) это простой, неосложненный катаральный бронхит (необструктивный), которому свойственен частый кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, без затруднения дыхания (кашель появляется, если количество секрета превышает 20 мл в сутки). II стадией является обструктивный, осложненный бронхит, характеризующийся помимо кашля со слизистой или слизисто-гнойной мокротой еще и одышкой при физической нагрузке. Постепенно появляются признаки нарушения бронхиальной проходимости за счет спастического компонента или скопления большого количества мокроты (астмоидный бронхит). III стадия - гнойный бронхит - является, по существу, этапом перехода в бронхоэктатическую болезнь. Хронический бронхит - это исходное состояние для развития пневмосклероза, эмфиземы легких, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни, дыхательной, легочно-сердечной недостаточности, легочной гипертензии.

При хроническом бронхите, как и при других хронических заболеваниях бронхолегочной системы, возникает дыхательная недостаточность - патологическое состояние, обусловленное нарушением обмена газов между организмом и окружающей средой. Дыхательная недостаточность может быть острой и хронической. Хроническую дыхательную недостаточность Б.Вотчал разделил на 4 степени: I степень - одышка появляется при необычных нагрузках (короткий бег, быстрый подъем по лестнице); II степень - одышка при обычных нагрузках повседневной жизни; III степень - одышка при малых нагрузках (одевание, умывание); IV степень - одышка в покое. Позже возникают чувство нехватки воздуха, головная боль, потеря аппетита, бессонница, потливость. Появляются диффузный цианоз, изменение показателей функции внешнего дыхания (частота, минутный объем и др.). Дыхательная недостаточность свойственна осложненному и гнойному хроническому бронхиту.

Хронический бронхит нередко сочетается с эмфиземой легких, а порой и с бронхиальной астмой; в этих случаях говорят о хроническом обструктивном заболевании легких. Поскольку это заболевание чаще встречается у мужчин (в основном курящих) старше 50 лет, оно не имеет отношения к экстрагенитальной патологии у беременных.

Беременность является фактором, ухудшающим течение хронического бронхита. Л. Молчанова и соавт. (1996) обследовали 125 беременных с хроническим бронхитом. Обострение процесса возникало у 42,3% женщин с одинаковой частотой в разные сроки беременности. У 80% больных развилась картина угрожающего прерывания беременности, причем при более тяжелой (обструктивной) форме бронхита - в 2 раза чаще, чем при необструктивной. При обструктивном хроническом бронхите чаще возникал гестоз (32,7%). Следствием нарушения функции внешнего дыхания и значительных изменений микроциркуляторного русла легких явилось развитие хронической внутриутробной гипоксии плода (28,8%). У больных хроническим обструктивным бронхитом это осложнение возникало в 3,5 раза чаще, чем у больных необструктивным бронхитом. Беременность закончилась преждевременными родами у 18, 4% женщин. Факторами риска явились обострение хронического процесса в легких, нарастание обструктивного синдрома и тяжесть заболевания. Эти же факторы неблагоприятно влияли на состояние плода и новорожденного. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного были наиболее частыми осложнениями в родах у женщин с хроническим бронхитом (20%), в 2-3 раза чаще - при обструктивном, чем при необструктивном. В послеродовом периоде обострение бронхита возникло у 17,6% женщин.

В.Заболотнов (1992) также обратил внимание на большую частоту акушерских осложнений у женщин с хроническим обструктивным бронхитом (угроза прерывания беременности у 20%, гестоз - у 25%, хроническая фетоплацентарная недостаточность - у 36,7%, преждевременные роды - у 8,3%, дородовое излитие околоплодных вод - у 26,7%, слабость родовых сил - у 10%, патологическая кровопотеря - у 30%). Он же наблюдал обострение хронического обструктивного бронхита чаще в первой половине беременности и объяснял это иммунологическими сдвигами: глубоким дефицитом Т-лимфоцитов, особенно клеток с супрессивной активностью, снижением уровня фибронектина и активности интерлейкина-2 на фоне повышения концентрации циркулирующих иммунных комплексов и активности интерлейкина-1. Длительность хронического обструктивного заболевания легких более 7 лет и обострение его во время беременности, а также наличие дыхательной недостаточности увеличивают частоту осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Беременность и роды усугубляют латентные нарушения иммунного и фибринолитического статуса, функцию дыхательной системы, провоцируют обострение бронхолегочных заболеваний.

Неосложненный хронический бронхит не является противопоказанием для беременности и родов. При более тяжелых формах с дыхательной недостаточностью беременность переносится труднее. Больным нельзя курить, им надо рекомендовать одеваться в соответствии с погодой, так как простуда, как правило, вызывает обострение хронического бронхита. Необходимо обследование и лечение зубов, придаточных пазух носа, поскольку они могут быть причиной обострения хронического бронхита. Медикаментозные средства и физические методы воздействия используют те же, что и при лечении острого бронхита. При бронхоспазме назначают препараты, аналогичные применяемым при бронхиальной астме. Для лечения хронического бронхита и других хронических неспецифических заболеваний легких используют плазмаферез. Он воздействует на иммунитет, микроциркуляцию и реологию крови, способствует элиминации из организма аномальных компонентов. Применение плазмафереза улучшает состояние женщин, что выражается в исчезновении приступов удушья, улучшении дренажной функции бронхов, уменьшении одышки, связанной с физической нагрузкой. Больные могут полностью отказаться от лекарственных средств. Беременность у них протекает нормально.

В таблице 2 приведена схема лечения хронического бронхита в зависимости от тяжести течения болезни с коррекцией на период беременности (Ю.Новиков, 1997).

Роды у больных бронхитом протекают без осложнений. При дыхательной недостаточности I и II степени показана перинеотомия, III и IV степени - наложение акушерских щипцов.

При хронических неспецифических заболеваниях легких (ХНЗЛ), особенно при длительном хроническом бронхите, отмечается высокий процент рождения детей с низкими массо-ростовыми показателями. Длительная персистенция патогенных микроорганизмов в крови беременных с ХНЗЛ обусловливает увеличение частоты внутриутробного инфицирования, а также рост гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде у родильниц и новорожденных.

Грудное вскармливание при заболеваниях легких не противопоказано, если больная не принимает антибиотики, влияющие на развитие ребенка (аминогликозиды, стрептомицин, тетрациклин, левомицетин).

***

Острая пневмония - это инфекционное заболевание, при котором происходит образование воспалительного инфильтрата в паренхиме легкого. В развитых странах заболеваемость пневмонией составляет от 3,6 до 16 на 1000 человек. В России, как и в других странах, отмечается тенденция к росту заболеваемости и летальности от пневмонии. В СССР летальность беременных и родильниц от болезней легких (преимущественно от пневмонии, а не от туберкулеза или других хронических заболеваний) была на третьем месте (13%) после болезней сердца (28,5%) и острого вирусного гепатита (18,6%). После отделения государств Средней Азии, Закавказья, а также Республики Молдова (основные регионы, страдающие вирусным гепатитом), летальность от пневмонии вышла на второе место. Среди причин смерти от инфекционных болезней пневмония находится на первом месте. Женщины болеют пневмонией несколько реже мужчин.

Наблюдается сезонный характер заболеваемости пневмонией, в том числе и среди беременных: чаще болеют в холодное время года. Переохлаждение является провоцирующим фактором. Эпидемии гриппа способствуют учащению пневмоний, вызванных вирусами гриппа А, В, С, парагриппа, аденовирусами и т.д. Наличие чисто вирусных пневмоний признается не всеми. Считают, что вирусы служат кондукторами, которые готовят почву для присоединения бактериальной и микоплазменной флоры. Другим важным предрасполагающим к пневмонии фактором является курение (более 15-18 сигарет в день): нарушается мукоцилиарный клиренс, повышается хемотаксис макрофагов и нейтрофилов, разрушается эластическая ткань, снижается эффективность механической защиты. К сожалению, не все женщины бросают курить во время беременности.

А.Чучалин (1995), Л.Дворецкий (1996) рекомендуют следующую клиническую классификацию пневмоний:

- внебольничная (домашняя) приобретенная:

- внутрибольничная (нозокомиальная);

- на фоне иммунодефицитных состояний;

- атипичные пневмонии.

В акушерской практике чаще всего приходится иметь дело с первой группой пневмоний. Деление пневмоний на внебольничные и внутрибольничные объясняется прежде всего этиологическими различиями.

Пневмония бывает крупозной, когда поражается целая доля или несколько долей легкого, или очаговой, если воспалительный процесс захватываеттолько дольки, сегменты или ацинусы легочной доли. В последние годы классическое циклическое течение крупозной пневмонии встречается редко.

Это связано с ранним применением антибиотиков. Поскольку клиническая картина крупозной пневмонии стала похожа на клинику очаговой пневмонии, а лечение в обоих случаях практически одинаковое, мы считаем возможным остановиться только на очаговой пневмонии. К очаговой пневмонии относится бронхопневмония, или катаральная пневмония, когда процесс с бронхов переходит на легочную ткань. Заболевание может быть как бы продолжением катара верхних дыхательных путей, острого бронхита. Очаговыми являются послеоперационные пневмонии и застойные пневмонии у больных с сердечной недостаточностью.

Клиника пневмонии у беременных бывает нередко более тяжелой в связи со снижением дыхательной поверхности легких, высоким стоянием диафрагмы, ограничивающей экскурсии легких, дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. Однако течение заболевания может быть и стертым, без высокой лихорадки, выраженных явлений интоксикации, патологических сдвигов в составе крови. Начало болезни обычно постепенное. Может наблюдаться и острое начало болезни - с озноба, лихорадки послабляющего типа (чередование периодов повышения и снижения температуры). Больную беспокоят кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, общая слабость, головная боль. Дыхание умеренно учащено (до 28-30 в минуту). Сохраняется легочный перкуторный звук или выявляется притупление на ограниченном участке легких. Дыхание везикулярное с мелкопузырчатыми хрипами, иногда сухими. Хрипы выслушиваются не постоянно, они могут исчезать при глубоком дыхании или после кашля. При расположении очага воспаления в области медиастинально-диафрагмального угла хрипы не выслушиваются. Выявляется умеренная тахикардия (до 110 ударов в минуту). Лейкоцитоз необязателен, СОЭ повышена. При рентгенологическом исследовании выявляются очаговые инфильтративные затемнения. Иногда рентгенологическая картина - единственное свидетельство пневмонии, аускультативно-перкуторные признаки могут отсутствовать. Интоксикация мало выражена. Температура снижается постепенно, обычно в течение первой недели заболевания. Повторный подъем температуры свидетельствует об образовании нового очага воспаления. Помимо лихорадки и изменения показателей периферической крови внелегочными проявлениями болезни могут быть гипотония, слабость, миалгии, спутанность сознания.

В таблице 3 представлен дифференциальный диагноз пневмоний, наиболее часто встречающихся у беременных.

В 80-90-е годы возросли этиологическая значимость таких возбудителей пневмонии, как микоплазма, хламидии, микобактерии, пневмоцисты, и резистентность пневмококков, стафилококков, стрептококков к наиболее широко применявшимся антибиотикам. Антибиотикорезистентность микроорганизмов во многом обусловлена способностью бактерий вырабатывать бета-лактамазы (пенициллиназа, цефалоспориназа, бета-лактамазы широкого спектра), разрушающие р-лактамные антибиотики. Наиболее частыми возбудителями пневмоний (до 60%) являются пневмококки, стрептококки и гемофильные палочки, реже - стафилококки, клебсиелла, энтеробактерии, легионелла. Микоплазменной и хламидийной инфекции

более подвержены молодые люди. Вне-больничные пневмонии протекают относительно благоприятно, внутрибольничные -тяжелее, отличаются большой частотой осложнений.

Пневмонии, вызванные различными микроорганизмами, имеют клинико-рентгенологические отличия.

Пневмококковыми пневмониями чаще заболевают зимой и ранней весной, а также во время эпидемий гриппа. Заболевание начинается остро, с лихорадки, потрясающего озноба, кашля со скудной мокротой, интенсивной плевральной боли. Пневмонии нередко предшествует респираторная инфекция. Мокрота постепенно приобретает "ржавый" или зеленоватый цвет, иногда с примесью крови. Типичные признаки пневмонии (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, усиление бронхофонии) бывают нечасто. Характерны ослабленное дыхание и локальные мелкопузырчатые влажные хрипы, возможен шум трения плевры.

Стафилококковая пневмония часто осложняет вирусные инфекции и является причиной внутрибольничных пневмоний. Для нее характерны многофокусность и развитие перибронхиальных абсцессов. Начало болезни острое: высокая лихорадка, повторные ознобы, одышка, плевральная боль, кашель с гнойной мокротой желтого или коричневого цвета, иногда с примесью крови. Дыхание бронхиальное, участки влажных и сухих хрипов, местами ослабленное дыхание и признаки плеврального выпота. Над обширными абсцессами определяется коробочный перкуторный звук, выслушивается амфорическое дыхание.

Микоплазменная пневмония встречается в 4-6% случаев, а каждые 4 года осенью и зимой наблюдается эпидемический подъем заболеваемости, тогда ее частота увеличивается до 30%. Продромальный период проявляется недомоганием, респираторным синдромом. Развитие пневмонии быстрое или медленное, с лихорадкой или субфебрилитетом. Ознобы и одышка не характерны. Плевральные боли отсутствуют. Кашель непродуктивный или со скудной слизистой мокротой. Выслушиваются сухие и локальные влажные хрипы. Крепитации и укорочения перкуторного звука нет. Характерны внелегочные симптомы: миалгия, сильная слабость, потоотделение. Рентгенологически выявляют усиление легочного рисунка, иногда инфильтративные изменения. Для микоплазменной пневмонии характерна диссоциация признаков: нормальная лейкоцитарная формула и слизистая мокрота при высокой лихорадке; проливные поты и сильная слабость при низком субфебрилитете или нормальной температуре.

Хламидийная пневмония встречается у 5-15% больных. Болезнь начинается с респираторного синдрома, сухого кашля, фарингита, недомогания. Заболевание развивается подостро, с ознобами и высокой лихорадкой. Появляется гнойная мокрота. Выслушиваются вначале крепитация, затем локальные влажные хрипы. При поражении доли легкого определяются притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии. Возможен плеврит с появлением плевральных болей и шума трения плевры. У 5% больных клинически и рентгенологически выявляются синуситы.В типичных случаях лейкоцитарная формула не изменена, хотя возможен нейтрофильный лейкоцитоз. Рентгенологически находят инфильтрацию в пределах одной и более долей или она носит перибронхиальный характер.

Степень тяжести пневмонии может быть различной. Тяжесть течения пневмонии определяется степенью дыхательной недостаточности, выраженностью интоксикации, наличием осложнений, декомпенсацией сопутствующих заболеваний. Тяжелое течение характеризуется многодолевым поражением, пневмонией единственного легкого, такими осложнениями, как сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность III степени, нарушение выделительной функции почек. В таблице 4 представлены признаки, наличие которых увеличивает риск летальности.

Острая пневмония не является противопоказанием для продолжения беременности. При развитии пневмонии незадолго до родов следует по возможности отсрочить развитие родовой деятельности, так как родовой акт опасен в связи с воздействием токсикоинфекционных факторов на нервную и сердечно-сосудистую системы. При наличии дыхательной недостаточности II или III степени период изгнания укорачивают путем перинеотомии. Источник: Украина

Источник: Конспект врача (приложение к изданию "Медицинская газета") (Москва) , N050 от 29-08-2001